造影剤「ウログラフィン」誤注射により患者死亡

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国立国際医療研究センター病院(東京都新宿区)は18日、整形外科の女性医師(29)が造影剤の種類を誤って注射し、入院中の女性を死亡させる医療事故があったと発表した。同病院は遺族に謝罪した上で、「重大な過誤があった」と警視庁牛込署に事故を届け出た。同署は業務上過失致死容疑で捜査している。
引用:造影剤を誤注射、患者死亡…国際医療センター

ウログラフィンとは

ウログラフィン(一般名:アミドトリゾ酸ナトリウムメグルミン注射液)は、水溶性有機ヨード造影剤に分類される薬で、脳・脊髄腔内に投与することは禁忌(してはいけない)とされています。

ヨウ素はX線をよく吸収するので、X線写真のコントラストをつけるために用いられます。

今回の事故原因

今回の事故が生じた原因は、使用した医師の造影剤への認識不足だと言えます。

事故後の調査でこの医師は、血管用と脊髄用の造影剤が異なることを知らなかったと言っています。

こうした事故を防ぐためには、教育活動はもちろんのこと、使用時のダブルチェックなどを怠らないようにすることが大事と言えます。

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